AdvantAGE met en place des soins gériatriques de transition entre l’hôpital et le domicile, dirigés par une infirmière ou un infirmier de pratique avancée (APN), en étroite collaboration avec une équipe interprofessionnelle composée de médecins, de professionnels du travail social et de thérapeutes. La conception du modèle de prise en charge tient compte des besoins des patientes et des patients âgés confrontés à des situations complexes et s’appuie sur des données probantes internationales et sur une analyse approfondie du contexte local des soins dans le canton de Bâle-Ville. Concrètement, le projet vise à réduire les réadmissions imprévues dans les 90 jours, ainsi qu’à renforcer la continuité des soins, la sécurité des patients et la stabilité fonctionnelle à domicile. Ce modèle illustre le potentiel d’approches innovantes pour améliorer durablement la sécurité des patients, la continuité des soins et la qualité des soins gériatriques intégrés en Suisse.

AdvantAGE est un modèle de prise en charge structuré qui accompagne systématiquement la phase particulièrement vulnérable suivant la sortie de l’hôpital, assurant ainsi une transition fluide entre l’hospitalisation et une prise en charge renforcée à domicile. 

Phase 1 : analyse contextuelle et élaboration des éléments d’intervention et des stratégies d’implémentation (2021-2023) 
Phase 2 : implémentation et évaluation du nouveau modèle de prise en charge (2024-2025) 
Le programme AdvantAGE se poursuit de 2026 à 2028.

Collaboration avec une équipe interprofessionnelle composée de médecins, d’infirmières et infirmiers, de professionnels du travail social et de thérapeutes. 

Ce modèle illustre le potentiel des approches innovantes en matière de soins pour améliorer durablement la sécurité des patients, la continuité et la qualité des soins gériatriques intégrés en Suisse.

Le projet est mis en œuvre au centre gériatrique universitaire FELIX PLATTER (UAFP) à Bâle. Une analyse contextuelle approfondie et une phase pilote ont été menées de 2021 à 2023 ; elles ont servi de base à l’élaboration d’un modèle de prise en charge adapté au contexte local, centré sur les patients et fondé sur des données probantes. Afin de cerner précisément les besoins des personnes âgées, des entretiens qualitatifs ont été menés avec des patientes et des patients, des médecins de famille et d’autres professionnels, et une revue systématique de la littérature a été réalisée. Un groupe d’intérêt largement représentatif, toujours actif à ce jour, comprenant notamment des services d’aide et de soins à domicile, des médecins de famille, des organisations cantonales en faveur des personnes âgées, Curaviva et Pro Senectute, a accompagné l’ensemble du processus d’élaboration. Cette étroite collaboration a permis de garantir que le modèle soit adapté aux besoins de la pratique et aux évolutions à venir. 
De février à décembre 2023, le nouveau modèle de prise en charge a été testé dans le cadre d’une phase pilote. Les enseignements tirés de cette phase ont conduit à des ajustements ciblés, notamment concernant les critères d’inclusion et certains éléments d’intervention. En collaboration avec un groupe de recherche et l'équipe clinique, un modèle logique a également été élaboré afin de représenter les mécanismes d'action attendus. Depuis janvier 2024, le nouveau modèle de soins de transition est proposé à l’UAFP. Il repose sur cinq éléments clés  : accompagnement continu et personnalisé ; coordination avec les fournisseurs de prestations ; prise en charge globale à domicile ; soutien à la gestion des médicaments et à l’autogestion de la santé ; planification anticipée des soins. La prise en charge est dirigée par des infirmières et infirmiers de pratique avancée (APN), qui jouent un rôle central grâce à leurs compétences en soins cliniques, en coordination et en évaluation. Ces APN sont soutenus par une équipe interprofessionnelle composée de professionnels du travail social, de gériatres, d’ergothérapeutes et d’une diététicienne. 
Les patientes et les patients sont identifiés dès leur séjour à l’hôpital sur la base de critères définis, tels que la fragilité et la complexité de leur situation de prise en charge. Avant même la sortie de l’hôpital, l’APN mène les premiers entretiens, recense les risques, les ressources et les objectifs individuels pour le retour à domicile, et définit les priorités de prise en charge. Après la sortie de l’hôpital, l’APN assure un suivi continu à domicile et effectue des visites régulières, au cours desquelles les interventions définies sont mises en œuvre. En tant que personne de référence centrale, elle assure la coordination et la continuité des soins et une transition fluide entre l’hôpital, la médecine de premier recours et le domicile. Les visites à domicile sont adaptées aux besoins de chaque patient et ont lieu jusqu’à 90 jours après la sortie de l’hôpital. 

AdvantAGE est un projet de recherche en implémentation, fondé sur une approche hybride de type 1, qui se compose de deux phases : 
Phase 1 : analyse contextuelle et élaboration des éléments d’intervention et des stratégies d’implémentation (2021-2023) : 
Dans le cadre d’une analyse contextuelle approfondie, les défis et les besoins liés au retour à domicile après une hospitalisation ont été examinés, et les structures et offres existantes ont été recensées. À cette fin, des entretiens qualitatifs ont été menés avec différentes parties prenantes, notamment patientes et patients, personnel infirmier et cabinets de médecine de famille, et une analyse quantitative des données existantes sur les patients a été réalisée afin de caractériser le groupe cible potentiel. Les éléments d’intervention pertinents et les stratégies d’implémentation ont été identifiés au moyen d’une revue approfondie de la littérature, puis adaptés sur la base de l’analyse contextuelle et synthétisés dans un modèle logique. 
Tout au long du projet, une étroite collaboration a été maintenue avec un groupe réunissant différentes parties prenantes. Lors de réunions régulières, les participants ont discuté du contenu du nouveau modèle de prise en charge, de son implémentation et de ses résultats. 

Phase 2 : implémentation et évaluation du nouveau modèle de prise en charge (2024-2025) 
Après une brève phase pilote, le nouveau modèle de prise en charge a été mis en place et testé à l’UAFP. Son efficacité est évaluée dans le cadre d’une étude de cohorte rétrospective. À cette fin, les effets du nouveau modèle de prise en charge sont recueillis et analysés à différents niveaux : système de santé, notamment les réadmissions ; prestataires de soins ; patients et proches, notamment la satisfaction et la qualité de vie liée à la santé. L’analyse repose sur des données quantitatives et qualitatives. En outre, l’évaluation porte sur les processus et les résultats de la mise en œuvre, notamment l’acceptation et la faisabilité, ainsi que sur les coûts liés à l’intervention. 

Afin de garantir et d’améliorer la qualité des soins, plusieurs mesures ont été mises en place : analyses des causes profondes en cas de réadmission, questionnaires standardisés destinés aux patients et vérification de critères minimaux définis afin de garantir la qualité des soins. 
De janvier 2024 à décembre 2025, le projet a été évalué dans le cadre d’une étude clinique. Cette étude a principalement examiné l’effet du modèle sur les taux de réadmission ainsi que son rapport coût-efficacité. La collecte des données s’est achevée en mars 2026 ; les premiers résultats sont attendus au quatrième trimestre 2026, une fois l’analyse des données terminée. 

Financement : Département de la santé de Bâle-Ville / Nursing Science Foundation Switzerland / Centre gériatrique universitaire FELIX PLATTER. 
Les frais de personnel budgétés s’élèvent à 3 575 700 francs pour la période 2021-2028. À ces frais de personnel s’ajoutent des coûts indirects liés aux charges administratives, ce qui porte le coût total à environ 3 654 414 francs.
 

Les résultats de cette étude fournissent des indications précieuses pour la mise en place de soins de transition intégrés pour les personnes âgées dans le canton de Bâle-Ville. Le nouveau modèle vise à leur permettre de rester à domicile tout en bénéficiant d’une bonne qualité de vie. Grâce à l’approche fondée sur les sciences de l’implémentation, les connaissances acquises dans le cadre de ce projet concernant l’élaboration et la mise en œuvre d’un nouveau modèle de prise en charge peuvent être transposées à d’autres contextes.

Un groupe d’intérêt largement représentatif, toujours actif à ce jour, comprenant notamment des services d’aide et de soins à domicile, des médecins de famille, des organisations cantonales en faveur des personnes âgées, Curaviva et Pro Senectute, a accompagné l’ensemble du processus d’élaboration. Cette étroite collaboration a permis de garantir que le modèle soit adapté aux besoins de la pratique et aux évolutions à venir.

Oliver Mauthner, RN, PhD, CNO, Centre gériatrique universitaire FELIX PLATTER ([email protected])

Centre gériatrique universitaire FELIX PLATTER
Herr Dr. Oliver Mauthner
Burgfelderstrasse 101
4055 Bâle

Courriel	oliver.mauthner
Tél	076 419 33 60