Das Bundesgericht hat in seiner jüngsten Rechtsprechung zwei für die ärztliche Praxis bedeutsame Urteile gefällt. Dabei ging es um die Abrechnungsberechtigung der Dringlichkeits- und Notfall-Inkonvenienzpauschalen gemäss TARMED.

Die beiden für die ärztliche Praxis relevanten Urteile des Bundesgerichts finden Sie nachstehend:

Urteil Bundesgericht 9C_33/2024 vom 24. Juni 2024

Verschiedene Krankenkassen, vertreten durch tarifsuisse ag, reichten 2021 Klage gegen die Permanence A. AG (nachfolgend Permanence) beim Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich (nachfolgend Schiedsgericht) ein. Die Krankenkassen forderten von der Permanence CHF 1‘177‘038.62 mit der Begründung zurück, sie habe im Zeitraum vom 1. Juli 2016 bis 30. April 2021 zu Unrecht für von ihr durchgeführte Behandlungen die Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschale F gemäss TARMED abgerechnet. Das Schiedsgericht wies die Klage der Krankenkassen mit Urteil vom 4. Dezember 2023 vollumfänglich ab.

Gegen das Urteil des Schiedsgerichts erhoben die Krankenkassen (mit Ausnahme der SWICA Krankenversicherung AG) Beschwerde beim Bundesgericht.

Streitig vor Bundesgericht war einzig die Abrechnung der Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschale F für Behandlungen der Notfallpraxis, die montags bis freitags zwischen 19 und 22 Uhr sowie samstags und sonntags zwischen 7 und 22 Uhr (nachfolgend: streitige Zeiten) durchgeführt wurden, nicht jedoch das jeweilige Vorliegen der Dringlichkeitskriterien.

Zur Organisation der Permanence ist aus dem Urteil des Bundesgerichts zu entnehmen, dass sie eine Notfallpraxis betreibt, welche bei dringenden medizinischen Problemen ohne Voranmeldung täglich (an 365 Tagen im Jahr) von 7-22 Uhr aufgesucht werden kann. Für diese Notfallpraxis werden keine Terminvereinbarungen entgegengenommen. Daneben betreibt die Beschwerdegegnerin in denselben Räumen eine gewöhnliche Hausarztpraxis, in der werktags während den üblichen Zeiten Sprechstunden vereinbart werden können. Zudem deckt sie den gesetzlich vorgeschriebenen Notfalldienst für die gesamte Region Winterthur ab.

Das Bundesgericht ging in seinem Urteil 9C_33/2024 vom 24. Juni 2024 betreffend die TARMED-Tarifposition „00.2505 Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschale F bei dringlichen Konsultationen/Besuchen ausserhalb der regulären Sprechstundenzeiten, sowie Mo-Fr 19-22, Sa 7-19, sowie So 7-19“ der Frage nach, was unter „reguläre“ Sprechstunde – welche die Abrechnung der Pauschale ausschliesst – zu verstehen ist.

Dabei hielt es fest (Hervorhebungen durch uns vorgenommen): «Mit der streitigen Pauschale soll die Inkonvenienz abgegolten werden, welche ein Arzt erleidet, welcher gezwungen ist, ausserhalb seiner normalen Arbeitszeit dringend einen Patienten zu behandeln. Keine abgeltungswürdige Inkonvenienz im Sinne dieser Tarifposition erleidet demgegenüber ein Arzt, welcher eine Behandlung zu Zeiten vornimmt, in denen er so oder anders in den Praxisräumlichkeiten anwesend sein muss. Eine zu den publizierten Öffnungszeiten vorgenommene Behandlung gilt daher als während den „regulären“ Sprechstundenzeiten durchgeführt. Bietet eine Praxis lange Öffnungszeiten an, wirbt mit diesen und richtet damit gleichsam ihr Geschäftsmodell darauf aus, Patienten ausserhalb der allgemein üblichen Zeiten zu behandeln, so führt dies dazu, dass sie nicht berechtigt ist, für die während den Öffnungszeiten vorgenommenen Behandlungen die vorliegend streitige Pauschale abzurechnen.»

Das Bundesgericht kam in der Folge zum Schluss, dass die Permanence die Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschale F während den streitigen Zeiten nicht abrechnen durfte.

Die Abteilung der FMH «Ambulante Versorgung und Tarife» leitet aus tariftechnischer Sicht folgendes Fazit ab:

Die Tarifposition «00.2505 - Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschale F bei dringlichen Konsultationen/Besuchen ausserhalb der regulären Sprechstundenzeiten, sowie Mo-Fr 19-22, Sa 7-19, sowie So 7-19“ (Tarmed 01.09_BR (KVG)) kann von allen Ärzten*innen nur in den Zeiten Mo-Fr 19-22, Sa 7-19, sowie So 7-19 abgerechnet werden und dies auch nur, wenn in diesen vorgegeben Zeiten keine regulären Sprechstundenzeiten kommuniziert werden (z. Bsp. auf der Website der Praxis oder beim Praxiseingang publiziert).

Notfall-Inkonvenienzpauschalen - Urteil Bundesgericht 9C_664/2023 vom 24. Juni 2024/Leiturteil (für die amtliche Sammlung vorgesehen)

Die Helsana Versicherungen AG forderte von einer Walk-in-Praxis im Kanton Bern insgesamt CHF 393'295.-- zuzüglich Zins wegen angeblich zu viel abgerechneter Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschalen F (TARMED-Tarifposition 00.2505), Notfall-Inkonvenienzpauschalen A und B (TARMED-Tarifposition 00.2510 und 00.2520) sowie Prozentzuschlägen für Notfall B (TARMED-Tarifposition 00.2530) zurück. Das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern hiess die Klage der Helsana Versicherungen AG teilweise gut und verurteilte die Praxis zur Rückzahlung von CHF 393'295.--.

Vor Bundesgericht anerkannte die Walk-in-Praxis (Beschwerdeführerin) explizit die Unzulässigkeit ihrer Abrechnungspraxis betreffend die Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschale F. Streitig blieb daher noch die Abrechnungsberechtigung der Notfall-Inkonvenienzpauschalen. Die Permanence war der Ansicht, die fraglichen Notfall-Inkonvenienzpauschalen abrechnen zu dürfen, weil sie als Einrichtung gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG nicht unter den Begriff des Instituts gemäss den entsprechenden TARMED-Interpretationen falle. Das Bundesamt für Gesundheit war der Auffassung, dass unter dem Begriff «Institut» lediglich Betriebe im spitalnahen Umfeld bzw. von Spitälern betriebene Institute zu verstehen sein sollen. 

Das Bundesgericht ging in der Folge der Frage nach, was unter dem Begriff «Institut» gemäss der TARMED-Interpretationen zu verstehen sei.

Das Bundesgericht machte im Urteil folgende Kernaussagen (Hervorhebungen durch uns vorgenommen):

- «Einigkeit besteht dahingehend bzw. unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin eine Walk-in-Praxis unterhält und sie eine Einrichtung im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG (bzw. aArt. 36a KVG; vgl. dazu BGE 135 V 237) mit fix besoldeten Ärztinnen und Ärzten ist.»

- «Die Interpretationen zu den TARMED-Tarifpositionen 00.2510, 00.2520 und 00.2530 definieren nicht, was unter einem "Institut" zu verstehen ist.»

- «Beschwerdeführerin und BAG lassen mit ihren Einwänden ausser Acht, dass zentraler Anknüpfungspunkt für eine Abrechnungsberechtigung die fehlende fixe Besoldung für eine persönlich erlittene Inkonvenienz auf Seiten der Arztperson und nicht die Organisationsform auf Seiten des Arbeitgebers ist. (…). So ist - nicht anders als bei den in den Interpretationen explizit genannten Spitälern (zu denken ist insbesondere an Belegärztinnen und Belegärzte) - je nach Angeboten durchaus denkbar, dass auch bei den als juristische Personen konstituierten Einrichtungen (vgl. dazu BGE 135 V 237) Ärztinnen und Ärzte praktizieren, welche nicht fix besoldet sind.»

- «Es ist deshalb mit der Vorinstanz davon auszugehen, dass Walk-in-Praxen wie jene der Beschwerdeführerin als Institut im Sinne der Interpretationen zu den TARMED-Tarifpositionen 00.2510, 00.2520 und 00.2530 zu betrachten sind und deren fix besoldete Ärztinnen und Ärzte nicht zur Abrechnung dieser Tarifpositionen berechtigt sind. Dies schliesst freilich nicht aus, dass nicht fix besoldete Arztpersonen einer Walk-in-Praxis entsprechende Pauschalen abrechnen (…).»

- Es lasse nicht ausser Acht, «dass Notfälle auch in Walk-in-Praxen und Permanencen Unbequemlichkeiten verursachen können. Zu denken ist u.a. daran, dass sich Behandlungen von regulären Patientinnen und Patienten aufgrund von Notfällen verzögern und Wartezeiten resultieren. Derlei Unbequemlichkeiten treffen indessen nicht die von den Praxen fest angestellten und sich vor Ort befindlichen Ärztinnen und Ärzte beziehungsweise sind – sofern diese betreffend – mit einer entsprechenden Besoldung abgegolten.»

- Es verkenne auch nicht den Umstand, «dass Walk-in-Praxen und Permanencen aufgrund des angebotenen Notfalldienstes höhere Betriebskosten aufweisen können als Praxen, welche keinen solchen Dienst unterhalten. Es soll auch nicht in Abrede gestellt werden, dass derlei Notfalldienste Spitäler mit allenfalls noch höheren Praxisstrukturen entlasten und damit die Gesundheitskosten letztlich positiv beeinflussen können.»

Die Abteilung der FMH « Ambulante Versorgung und Tarife» leitet aus tariftechnischer Sicht folgendes Fazit ab:

Fix besoldete Ärztinnen und Ärzte dürfen die Notfall-Inkonvenienzpauschalen (00.2510, 00.2520, 00.2540, 00.2560,00.2580,00.2590, ( Tarmed 01.09_BR (KVG) ) nicht abrechnen.

Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass nicht fix besoldete Arztpersonen die Notfallpauschalen abrechnen können, sofern die übrigen Kriterien gemäss TARMED-Interpretationen gegeben sind.