Dans sa récente jurisprudence, le Tribunal fédéral a rendu deux arrêts importants pour la pratique médicale en ce qui concerne le droit de facturer les indemnités forfaitaires de dérangement en cas de consultation pressante et d’urgence selon le TARMED.

Vous trouverez ci-dessous des informations concernant les deux arrêts en question (avec citations des arrêts, disponibles en allemand uniquement).

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_33/2024 du 24 juin 2024

Plusieurs caisses-maladie, représentées par tarifsuisse sa, ont déposé plainte en 2021 contre la Permanence A. SA (ci-après la Permanence) auprès du Tribunal arbitral chargé des litiges en matière d’assurances sociales du canton de Zurich (ci-après le Tribunal arbitral). Les caisses-maladie réclamaient à la Permanence la restitution de 1 177 038,62 francs, au motif qu’elle aurait facturé à tort l’indemnité forfaitaire de dérangement en cas de consultation ou de visite pressante F du TARMED pendant la période du 1er juillet 2016 au 30 avril 2021. Le Tribunal arbitral avait rejeté l’intégralité de la plainte le 4 décembre 2023.

Les caisses-maladie (à l’exception de SWICA Assurance-maladie SA) ont fait recours contre la décision du Tribunal arbitral auprès du Tribunal fédéral.

Le litige devant le Tribunal fédéral portait uniquement sur la facturation de l’indemnité forfaitaire de dérangement en cas de consultation ou de visite pressante pour les traitements effectués par le cabinet de garde du lundi au vendredi entre 19 et 22 heures ainsi que le samedi et le dimanche entre 7 et 22 heures (ci-après heures litigieuses), mais pas sur la présence ou non des critères de la consultation ou visite pressante.

En ce qui concerne l’organisation de la Permanence, il ressort de l’arrêt du Tribunal fédéral qu’elle exploite un cabinet de garde dans lequel il est possible de consulter sans rendez-vous tous les jours (365 jours par an) de 7 à 22 heures en cas de problèmes médicaux pressants. Ce cabinet de garde fonctionne exclusivement sans rendez-vous. Par ailleurs, la Permanence exploite dans les mêmes locaux un cabinet de médecine de famille ordinaire, qui consulte sur rendez-vous pendant les jours ouvrables aux heures habituelles. Enfin, la Permanence prend en charge le service de garde prescrit par la loi pour toute la région de Winterthour.

Dans son arrêt 9C_33/2024 du 24 juin 2024 concernant la position tarifaire TARMED « 00.2505 Indemnité forfaitaire de dérangement en cas de consultation ou visite pressante F/Visites en dehors des heures régulières de consultation, ainsi que lu-ve 19-22, sa 7-19, et di 7-19 », le Tribunal fédéral s’est penché sur la question de savoir ce qu’il fallait entendre par heures de consultation « régulières », excluant la possibilité de facturer l’indemnité forfaitaire.  

Il déclare (passages en gras FMH) : «Mit der streitigen Pauschale soll die Inkonvenienz abgegolten werden, welche ein Arzt erleidet, welcher gezwungen ist, ausserhalb seiner normalen Arbeitszeit dringend einen Patienten zu behandeln. Keine abgeltungswürdige Inkonvenienz im Sinne dieser Tarifposition erleidet demgegenüber ein Arzt, welcher eine Behandlung zu Zeiten vornimmt, in denen er so oder anders in den Praxisräumlichkeiten anwesend sein muss. Eine zu den publizierten Öffnungszeiten vorgenommene Behandlung gilt daher als während den „regulären“ Sprechstundenzeiten durchgeführt. Bietet eine Praxis lange Öffnungszeiten an, wirbt mit diesen und richtet damit gleichsam ihr Geschäftsmodell darauf aus, Patienten ausserhalb der allgemein üblichen Zeiten zu behandeln, so führt dies dazu, dass sie nicht berechtigt ist, für die während den Öffnungszeiten vorgenommenen Behandlungen die vorliegend streitige Pauschale abzurechnen.»

Le Tribunal fédéral conclut que la Permanence n’avait pas le droit de facturer l’indemnité forfaitaire de dérangement en cas de consultation ou de visite pressante F pendant les heures litigieuses.

Sur le plan tarifaire, la division Médecine et tarifs ambulatoires conclut :

La position tarifaire « 00.2505 Indemnité forfaitaire de dérangement en cas de consultation ou visite pressante F/Visites en dehors des heures régulières de consultation, ainsi que lu-ve 19-22, sa 7-19, et di 7-19 » (TARMED 01.09_BR [LAMal]) ne peut être facturée par tous les médecins qu’aux heures suivantes : lu-ve 19-22, sa 7-19 et di 7-19, et ce uniquement si le cabinet est d’ordinaire fermé durant ces heures (selon les horaires publiés p. ex. sur le site internet ou à l’entrée du cabinet).

Indemnités forfaitaires de dérangement en cas d’urgence : arrêt du Tribunal fédéral 9C_664/2023 du 24 juin 2024 / arrêt principal (publication prévue au Recueil officiel)

Helsana Assurances SA a réclamé à un cabinet médical sans rendez-vous du canton de Berne la restitution d’un montant total de 393 295 francs, plus les intérêts, en raison d’une facturation prétendument excédentaire de l’indemnité forfaitaire de dérangement en cas de consultation ou de visite pressante (position TARMED 00.2505), des indemnités forfaitaires de dérangement en cas d’urgence A et B (positions TARMED 00.2510 et 00.2520) et de la majoration en % pour urgence B (position TARMED 00.2530). Le Tribunal arbitral des assurances sociales du canton de Berne a partiellement admis la plainte d’Helsana Assurances SA et condamné le cabinet à restituer la somme de 393 295 francs.

Devant le Tribunal fédéral, le cabinet (ci-après le recourant) a explicitement reconnu l’inadmissibilité de sa pratique de facturation concernant l’indemnité forfaitaire de dérangement en cas de consultation ou de visite pressante F, mais pas les indemnités forfaitaires de dérangement en cas d’urgence. Le cabinet estimait avoir le droit de facturer les indemnités en question parce qu’en tant qu’institution au sens de l’art. 35, al. 2, let. n, LAMal, il n’était pas considéré comme un « institut » au sens des interprétations du TARMED. Selon l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), le terme « institut » désigne uniquement les établissements situés dans un environnement proche de l’hôpital ou les instituts gérés par des hôpitaux. 

Le Tribunal fédéral s’est ensuite penché sur la question de savoir ce qu’il fallait entendre par le terme « institut » selon les interprétations du TARMED.

Dans son arrêt, le Tribunal fédéral tire les conclusions suivantes (passages en gras FMH) :

-           «Einigkeit besteht dahingehend bzw. unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin eine Walk-in-Praxis unterhält und sie eine Einrichtung im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG (bzw. aArt. 36a KVG; vgl. dazu BGE 135 V 237) mit fix besoldeten Ärztinnen und Ärzten ist.»

-           «Die Interpretationen zu den TARMED-Tarifpositionen 00.2510, 00.2520 und 00.2530 definieren nicht, was unter einem "Institut" zu verstehen ist.»

-           «Beschwerdeführerin und BAG lassen mit ihren Einwänden ausser Acht, dass zentraler Anknüpfungspunkt für eine Abrechnungsberechtigung die fehlende fixe Besoldung für eine persönlich erlittene Inkonvenienz auf Seiten der Arztperson und nicht die Organisationsform auf Seiten des Arbeitgebers ist. (…). So ist - nicht anders als bei den in den Interpretationen explizit genannten Spitälern (zu denken ist insbesondere an Belegärztinnen und Belegärzte) - je nach Angeboten durchaus denkbar, dass auch bei den als juristische Personen konstituierten Einrichtungen (vgl. dazu BGE 135 V 237) Ärztinnen und Ärzte praktizieren, welche nicht fix besoldet sind.»

-           «Es ist deshalb mit der Vorinstanz davon auszugehen, dass Walk-in-Praxen wie jene der Beschwerdeführerin als Institut im Sinne der Interpretationen zu den TARMED-Tarifpositionen 00.2510, 00.2520 und 00.2530 zu betrachten sind und deren fix besoldete Ärztinnen und Ärzte nicht zur Abrechnung dieser Tarifpositionen berechtigt sind. Dies schliesst freilich nicht aus, dass nicht fix besoldete Arztpersonen einer Walk-in-Praxis entsprechende Pauschalen abrechnen (…).»

-           Es lasse nicht ausser Acht, «dass Notfälle auch in Walk-in-Praxen und Permanencen Unbequemlichkeiten verursachen können. Zu denken ist u.a. daran, dass sich Behandlungen von regulären Patientinnen und Patienten aufgrund von Notfällen verzögern und Wartezeiten resultieren. Derlei Unbequemlichkeiten treffen indessen nicht die von den Praxen fest angestellten und sich vor Ort befindlichen Ärztinnen und Ärzte beziehungsweise sind – sofern diese betreffend – mit einer entsprechenden Besoldung abgegolten.»

-           Es verkenne auch nicht den Umstand, «dass Walk-in-Praxen und Permanencen aufgrund des angebotenen Notfalldienstes höhere Betriebskosten aufweisen können als Praxen, welche keinen solchen Dienst unterhalten. Es soll auch nicht in Abrede gestellt werden, dass derlei Notfalldienste Spitäler mit allenfalls noch höheren Praxisstrukturen entlasten und damit die Gesundheitskosten letztlich positiv beeinflussen können.»

Sur le plan tarifaire, la division Médecine et tarifs ambulatoires conclut :

Les médecins qui touchent un salaire fixe ne peuvent pas facturer les indemnités forfaitaires de dérangement en cas d’urgence (00.2510, 00.2520, 00.2540, 00.2560, 00.2580, 00.2590 ; TARMED 01.09_BR [LAMal]).

À l’inverse, cela signifie que les médecins dont le salaire n’est pas fixe peuvent facturer ces indemnités, pour autant que les autres critères d’urgence selon les interprétations TARMED soient remplis.